FORMAT SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

Lampiran III

Peraturan Menteri Negara

Lingkungan Hidup

Nomor : 13 Tahun 2010

Tanggal : 7 Mei 2010

FORMAT SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN
PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

• Nama : ............................................................................
• Jabatan : ............................................................................
• Alamat : ............................................................................
• Nomor Telp. : ............................................................................

Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari:

• Nama perusahaan/Usaha : .........................................................
• Alamat perusahaan/usaha : .........................................................
• Nomor telp. Perusahaan : .........................................................
• Jenis Usaha/sifat usaha : .........................................................
• Kapasitas Produksi : .........................................................
• Perizinan yang dimiliki : .........................................................
• Keperluan : .........................................................
• Besarnya modal : .........................................................

Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk:

1. Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan baik dengan tetangga sekitar.
2. Menjaga kesehatan, kebersihan dan keindahan di lingkungan usaha.
3. Bertanggung jawab terhadap kerusakan dan/atau pencemaran lingkungan yang diakibatkan oleh usaha dan/atau kegiatan tersebut.
4. Bersedia dipantau dampak lingkungan dari usaha dan/atau kegiatannya oleh pejabat yang berwenang.
5. Menjaga kelestarian sumber daya alam dan lingkungan hidup di lokasi dan disekitar tempat usaha dan/atau kegiatan.
6. Apabila kami lalai untuk melaksanakan pernyataan pada angka 1 sampai angka 5 di atas, kami bersedia bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

 Keterangan:
a. Dampak lingkungan yang terjadi:

1. 
   
2. 
   
3. 
   
4. 
   
5. dst.

b. Pengelolaan dampak lingkungan yang dilakukan:

1. 
   
2. 
   
3. 
   
5. dst.

SPPL ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan berakhirnya usaha dan/atau kegiatan atau  mengalami perubahan lokasi, desain, proses, bahan baku dan/atau bahan penolong.

Tanggal, Bulan, Tahun

Menyetujui, Kepala Instansi Lingkungan Hidup Provinsi/Kabupaten/Kota N A M A (..................................................) NIP

Yang menyatakan, N A M A  Materai Rp. 6.000,- Tanda tangan Cap perusahaan (..................................................)

Catatan:

Contoh format di atas merupakan format minimum dan dapat dikembangkan.

Penting : Permen ini telah di cabut dengan Permen LH No 16 Tahun 2012